近年来，机动车交通事故责任纠纷案中，很多车主即便购买了足额的交强险、商业三者险，也被人民法院判决承担医保外医疗费用，被判赔的金额一般几百元至几万元不等。甚至有些地方法院，不管案情如何，一律按照医疗费的15%-20%判决车主承担医保外医疗费用。

与此同时，车险中开始出现了一个附加医保外医疗费用责任险，这个附加险的保费一般十几元到几十元不等，买了这个附加险以后，保险公司就承担医保外医疗费用。

一、附加医保外医疗费用责任险的正当性争议。

1.2020年9月车险改革之前，商业三者险条款中就有医保外医疗费用的免责条款，但几乎没有法院判决支持保险公司免赔医保外医疗费用。

经查询2019年的《保险合同》《免责说明书》，《保险合同》或者《免责说明书》关于机动车第三者责任保险里就有不赔付“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”的条款。说明，该条款在2019年之前就存在。然而，在2022年之前，人民法院审理机动车交通事故责任纠纷案件，少有关注医保外用药费用的承担问题。只要涉事机动车投保了交强险、商业三者险（附加不计免赔险），造成第三者损害的，先由交强险赔付，再由商业三者险赔付，只要保险金额足够，驾驶人不需要承担责任。保险公司也没有拒赔医保外医疗费用一说，个别保险公司曾经在诉讼中主张过，但人民法院也未予支持。

2.2020年9月车险改革后，在商业第三者责任险主险里出现了附加医保外医疗费用责任险，该附加险违背车险改革“提质降费”的初衷，有“巧立名目”之嫌。

2020年9月银保监会发布《银保监会关于印发实施车险综合改革指导意见的通知》，在全国范围内推动车险综合改革，其根本目的是为了提质降费，提高人民获得感。很多附加险，诸如自燃损失险、玻璃险等一些过往的附加险直接被包含在车损险内。

然而，一个原本就没有被司法实务广泛认可的“医保外医疗费用”的免责条款，却摇身一变上升成为一个附加险，不但可以额外收取保险费，还可以免除一部分保险责任，违背了车险改革“提质降费”的初衷，有“巧立名目”重大嫌疑。

根据银保监会公开数据，附加险保费仅占商业三者险保费的1%-3%，但其赔付责任却覆盖了原主险中被司法否定的免责条款，实质上将本应由保险公司承担的风险转嫁给消费者。与其新增一个老百姓看不懂的附加险，不如在商业三者险增加十几元的保费，删除关于医保外医疗费的免责条款，避免套路，真正让老百姓受到更全面的保障。该项改革措施客观上可能引发更多理赔纠纷，也让被保险人的权益受损。

二、原则上，保险公司都应承担医保外医疗费用。一些地区的法院长期适用法律明显错误，甘愿作为该项不正当附加险的推广者，严重损害了本地区人民的利益。

1.司法解释明确规定保险公司应当承担医保外医疗费用，然而一些地区法院的裁判明显歪曲了该司法解释的规定。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（2020年修正）第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”

根据该司法解释，“超范围”指诊疗项目或药品未纳入医保目录，而“超标准”指同类医疗费用超出医保限额。“超范围”的医疗费用，保险公司应予赔付；确有证据证明“超标准”的医疗费用，保险公司可以拒绝赔付。

“超范围”和“超标准”完全是两个概念。然而，实务中有一些地区的法院将“超范围”歪曲解释为“超标准”，一刀切地判决驾驶人自行承担15%的医疗费，完全是适用法律错误。甚至还有某省高院，违背最高院司法解释的规定，制定了裁判意见，要求全省下级法院统一判决车主承担15%-20%的医疗费，何其可悲。

2.司法解释的初衷是避免了“过度医疗”、“小病大治”，而非免除保险公司赔偿超出医保外医疗费用的责任。

每年，国家都会更新《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，各省也会更新《基本医疗保险诊疗项目范围》。可知，纳入医保的诊疗项目、药品、器械等是有限的。

然而，有两点是必须强调的：（1）不论疗项目、药品、器械是否超出医保范围，只要是受害人治疗所需要的，就是正当的、合理的，就属于交通事故给受害人造成的损失；（2）执业医师有处方权，有权根据受害人的病情使用适当的诊疗项目、药品或者器械，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》明确规定“临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制”。

如果因为诊疗项目、用药、器械超出医保范围就一律拒赔，必然不能保护受害人的身体权、健康权，医院、医生为了救人也不可能局限于医保用药。司法解释作出上述规定，是为了避免“小病大治”、“过度医疗”、“奢华医疗”等损害车主、保险公司权益的情形。只有保险公司有证据证明，实际支出的医疗费用明显超出了基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，保险公司才可以不予赔偿。

假设A、B、C三人均因交通事故导致胫骨骨折，治疗需求相同。A在甲医院全部使用医保内诊疗项目、药品和器材，最终所花费的医疗费用是15000元。B在乙医院所使用的诊疗项目、药品、器材都没有被纳入医保目录，所花费的医疗费用是12000元。C在丙医院使用特供病房、特供药品及器材，最终治疗费用高达90000元。此时，A、B两人的医疗费用，保险公司均应赔偿，不能因为B的用药超出了医保范围而不予赔偿；C在丙医院的超标准医药费部分，保险公司可以举证并主张不予赔偿。

3. 少数司法鉴定机构出于利益驱动，违规接受保险公司单方委托，出具超医保范围用药的鉴定意见。

根据司法解释规定，保险公司需要举证证明医保用药超出医保同类医疗费标准。所以，保险公司会在诉讼过程中申请司法鉴定，将受害人的诊疗项目、用药、器械等进行逐一甄别，统计出超出医疗保险范围的医疗费。

对此，很多有良知的法院不同意保险公司的鉴定申请；并且，大多数有良知的司法鉴定机构，也不接受此类委托。实务中，有些保险公司便自行委托司法鉴定机构进行此类鉴定，并且有少数司法鉴定机构竟然出具了鉴定意见。在笔者所在的湖南，据说只有常德某司法鉴定所愿意接受此种鉴定委托。

另外，司法鉴定机构是否具有鉴定资质存疑。在诉讼中，保险公司主张《司法鉴定许可证》中的“0203赔偿相关鉴定”就包含此项鉴定。然而，根据《法医类司法鉴定执业分类规定》，“0203 赔偿相关鉴定”是指“依据相关标准或者法医临床学的一般原则，对人体损伤、残疾有关的赔偿事项进行鉴定。包括医疗终结时间鉴定，人身损害休息（误工）期、护理期、营养期的鉴定，定残后护理依赖、医疗依赖、营养依赖的鉴定，后续诊疗项目的鉴定，诊疗合理性和相关性的鉴定。”常见的三期评定，营养费、后续治疗费评定属于此类，并没有包括对药品是否纳入医保进行鉴定。另外，根据《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》，司法鉴定机构需经省级司法行政部门登记并公告。对医保外用药的鉴定是否属于“赔偿相关鉴定”范畴，目前尚无明确法律依据。

然后，还是有些法院采纳这些司法鉴定意见，并且判决车主承担医保外医疗费。此类裁判倾向可能损害司法公信力，亟待上级法院通过再审程序或类案检索机制予以纠正。

三、车险理赔问题涉及千家万户，是民生基础问题，不容胡来。

家家户户基本上都有车辆，都需要购买车险，都可能发生交通事故引起车险理赔，这是一个民生基本问题。如果人民法院错误地适用法律，就会严重损害本地区人民的利益。现实是，某些地区已经有一部分老百姓的权益受到了侵害，再不纠正，只会“落雨背稻草，越背越重”。

对于车险，人民没有选择是否投保的权利，没有讨价还价的权利，也没有修改保险合同的权利，只能被动的接受一切。在这样的情形下，如若允许保险公司如此违背合同约定、违反法律规定逃避责任，再由车主承担额外的费用，实则是变相地增加了保险费用，严重损害了人民的利益。

坚定地站在人民群众一边，是“司法为民”的根本要求。建议最高人民法院通过发布指导性案例或修订司法解释，明确“超范围≠超标准”的裁判规则，统一法律适用尺度，杜绝地方保护主义对司法公正的干扰，维护当事人合法权益，维护法律正确实施，维护社会公平正义。